Tandlægerne Sanne Thuen, Estrid Havemann, Mette Falk og Tandplejer Maibritt Galsgaard.

Vi vil gerne hjælpe dig med at bevare dine tænder så længe som muligt. For at kunne det, har vi brug for informationer om dig.

Når vi har indsamlet informationerne og set på dine tænder, kan vi lave en behandlingsplan, der er nøje tilpasset dig, dine tænder og dine forventninger. Samtidig får du en oversigt over, hvad behandlingen vil indebære tidsmæssigt og økonomisk.

Har du spørgsmål til skemaet, er du velkommen til at kontakte os. 

Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og forsvarligt. Udfylder du skemaet via vores hjemmeside, sendes oplysningerne gennem en sikker forbindelse. Du har også mulighed for at udfylde skemaet hos os.

 

Personoplysninger
Fornavn(e)
Efternavn(e)
Adresse
Postnr/By
CPR-nummer
Tel.
Tel. mobil
Tel. arbejde
E-mail
Er du medlem af sygesikringen "Danmark"?Ja  Nej 
Supplerende oplysninger
Hvad fik dig til at vælge netop Thuen Tandklinik?
Bliver din ægtefælle/samlever behandlet på klinikken?
Er der andre i din familie, der bliver behandlet på klinikken?
Hvordan har du det med at gå til tandlæge?
Hvor længe er det siden, du sidst var ved tandlæge?
Er der noget, der ofte skal repareres på dine tænder?Ja  Nej 
Er dine tænder følsomme overfor:
Varmt:Ja  Nej 
Koldt:Ja  Nej 
Sødt:Ja  Nej 
Tygning:Ja  Nej 
Er dit tandkød ømt/hævet – bløder det?Ja  Nej 
Sætter der sig madrester fast mellem tænderne, når du har spist?Ja  Nej 
Har du problemer med grim smag i munden eller dårlig ånde?Ja  Nej 
Lider du af tørhed i munden?Ja  Nej 
Ved du, hvordan du bedst passer og plejer din tænder selv?Ja  Nej 
Har du prøvet at blive behandlet af en tandplejer?Ja  Nej 
Hvornår har du sidst fået røntgenfotograferet dine tænder?
Er du tilfreds med dine tænders udseende?
Har du tænkt over, hvad der på sigt skal ske med dine tænder?
Har du haft bøjle på dine tænder?Ja  Nej 
Har du fået rodbehandlet nogle af dine tænder?Ja  Nej 
Hvis ja – hvordan oplevede du den behandling?
Har du fået fjernet nogle af dine tænder?Ja  Nej 
Savner du dem?Ja  Nej 
Lider du ofte af hovedpine?Ja  Nej 
Hvis ja – hvor tit?
Skærer/presser du tænder?Ja  Nej 
"Knækker" det i dine kæbeled?Ja  Nej 
Har du en sød tand?Ja  Nej 
Drikker du ofte cola/sodavand/saftevand/juice?Ja  Nej 
Bruger du sukker i din kaffe/te?Ja  Nej 
Ryger du?Ja  Nej 
Smertereduceret behandling
Plejer du at få bedøvelse, når du får behandling?Ja  Nej 
Kunne du tænke dig at høre musik, mens behandlingen foregår?Ja  Nej 
Helbredsoplysninger
Hvem er din læge?
Har du nogen helbredsproblemer?Ja  Nej 
Tager du medicin?Ja  Nej 
Hvis du tager medicin, er det vigtigt for os at vide, da medicinen kan påvirke
dine tænder og dit tandkød.
Bliver du behandlet med:
Cortison:Ja  Nej 
Nervemedicin:Ja  Nej 
Stråler:Ja  Nej 
Antabus:Ja  Nej 
Blodfortyndende medicin:Ja  Nej 
Naturmedicin:Ja  Nej 
Andet – fx inhalator?
Lider du af:
Penicillinallergi:Ja  Nej 
Hjertesygdomme:Ja  Nej 
Sukkersyge:Ja  Nej 
Forhøjet blodtryk:Ja  Nej 
Epilepsi:Ja  Nej 
Mavesår:Ja  Nej 
Astma:Ja  Nej 
Andet – fx leddegigt
Er du:
HIV-testet:Ja  Nej 
HIV-positiv:Ja  Nej 
Gravid:Ja  Nej 
Har du eller har du haft:
Leverbetændelse:Ja  Nej 
Hjertebetændelse:Ja  Nej 
Har du:
Kunstig hjerteklap:Ja  Nej 
Hofte- eller knæprotese:Ja  Nej 
Ønsker til behandlingstider
Hvilken ugedag passer dig bedst?
Mandag
Tirsdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Hvilket tidspunkt på dagen passer dig bedst?
Formiddag
Eftermiddag
Kan hele dagen
Velkommen
Generel tandpleje
Smertereduceret behandling
Tandblegning
Klinikkens værdier
Personale
Links
Patientskema
Thuen Tandklinik · Århusvej 6 · Stilling · 8660 Skanderborg · Tel.: 86 57 22 33 · info@thuen-tandklinik.dk